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城镇职工医保相关报销政策(二级医院)

 

一、慢性病、特殊病门诊

1、慢性病门诊

门诊慢性病一个年度内报销时起付标准1000元,起付标准以上,年度统筹基金支付限额以内,诊疗范围及用药报销范围内符合规定的医疗费用,慢性病患者年龄在70岁以下的,报销比例70%,年龄在70岁及以上的,报销比例80%患有一种门诊慢性病的,年度医疗保险统筹基金支付限额为3000元,70岁及以上老人增加500元,患两种以上慢性病的,统筹基金支付支付限额增加1000元。职工慢性病门诊病种:精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(Ⅱº、Ⅲº)、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病,其它病情复杂、门诊医疗费用较高的罕见疾病。

2、特殊疾病门诊

门诊特殊病一个年度内第一次报销时出500元的起付标准,以后报销不再出起付标准,符合报销医疗费用在职、退休报销比例均为93%。职工特殊病门诊病种:①各种癌症②慢性肾功能衰竭③器官移植术后抗排异治疗④系统性红斑狼疮⑤再生障碍性贫血⑥血友病。

3特殊疾病、慢性病门诊的每次处方开药量最多不超过2个月用量。超出诊疗范围、用药报销范围或超过规定用药量的费用,医疗保险统筹基金不予支付。

离休干部门诊处方不超过30日用量。

二、住院

1、住院起付线年度内第一次住院为400元,第二次住院为320元,第三次及以上住院为240元。

2、住院报销比例30岁(含30岁)以下的报销比例80%31岁至45岁(含45岁)报销比例85%46岁至退休报销比例90%,退休报销比例93%。特殊疾病在职93%,退休95%建国前参加工作人员住院报销比例不分医院级别,报销比例均为95%。副厅及以上人员二次报销比例在职40%,退休50%

3意外伤害住院,执行首诊负责制,医院首诊医生应如实书写医疗文书,《保山市城镇职工医疗保险外伤调查证明表》,并由参保人或家属到工作单位、属地医保经办机构盖章以核实其受伤情况。参保人在日常生活、劳作中造成的无第三方责任的外伤(含犬伤),其住院医疗费用由医保基金支付,实行即时结算。对于明确不属于医保支付范围的(如:斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通肇事),医院告知参保人员,停止医保结算。

意外伤害住院报销,符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,报销比例在职报销比例70%,退休报销比例80%

4、住院患者出院带药不超过7日量,恶性肿、肾功能衰竭、精神病、结核病出院带药不超过5周量,超量部分医保中心不予支付。

5医院中医科、康复科每天实施相关治疗项目不超过8项,其他科室不超过3项,每项次数不得超过智能审核规则(按医保智能审核系统规定),超过部分的费用医保基金可不予支付。

6、职工基本医疗保险封顶线年度内最高支付限额每人每年5万元,超过基本医疗保险最高支付限额的部分由大病补充医疗保险支付。

7、职工医保超过基本医疗保险最高支限额的医疗费用进入大病结算,报销比例90%,大病补充医疗保险年度内最高支付限额为18万元。

8、职工参保患者患18种重大疾病(肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍金淋巴、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血)超过基本医疗和大病补充医疗保险最高支付限额的,基本医疗保险统筹基金再次支付取消最高支付限额。

9、床位费:职工医保报销标准每人次每天20元,超过标准的由个人自付。

三、报销程序

1、特慢病门诊报销程序:参保人持《特殊疾病、特殊慢性病就诊证》、医保卡、身份证到医院收费窗口按相关医保政策报销。

2、住院报销程序:参保职工医保患者入院时持医保卡、身份证到医院收费窗口进行入院登记,出院时持医保卡、身份证到医院收费窗口按相关医保政策报销。

3、外伤出院报销必须提供“保山市城镇职工医疗保险伤害住院结算备案表”在医院才能实行医院现场即时报销

 

注:如有不清楚或未尽事宜请详询医院医保办,电话2216706

                                          

 

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健康知识

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