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鼻饲患者预防误吸的护理

 

  对于不能经口进食,不能张口,拒绝进食的病人从胃管灌入流质食物,保证患者摄入足够的营养、水分和药物,以利疾病的早日康复。通过鼻饲给予营养支持可以保持肠粘膜细胞及其功能的完整性,防止因菌群失调而导致的肠源性感染,对机体的康复有重要的作用,但易引起误吸。肠内营养患者多存在着意识障碍、体位不当、气管切开和机械通气、胃肠动力障碍导致胃 潴留、胃管的选择及喂养途径等诸多问题都会导致误吸的发生,因此对鼻饲喂养时监测管理和安全护理就显得尤为重要。 误吸是鼻饲营养最危险的并发症, 一旦发生, 可对病人的健康和生命造成严重后果,对机体的康复有极为重要的影响。有研究表明,胃-口咽-下呼吸道感染途径存在。 

1鼻饲患者发生误吸的原因分析

1.1    卧位的影响

持续仰位或平卧位及床头角度过低都会增加反流物流入呼吸道的机会。病人取仰卧位时不能吞咽唾液与分泌物,且不利于食道对反流的胃内容物的清洁。坐位时因可增加腹压,在食道下段括约肌功能低下时候可明显增加误吸的发生率。侧卧位鼻饲时头偏向一侧则可明显减少误吸的发生率。近年来多项研究表明≥30-45度的半卧位是安全鼻饲的体位,这一体位可以避免呛咳、呕吐的发生,对减少误吸具有重要意义。

1.2胃管的影响

1.2.1 胃管的内径大小

胃管的留置使食管相对关闭不全,胃内容物易反流至口咽管而误吸入肺。所用鼻饲管越粗,越容易发生误吸。胃管过粗,胃内残留量多,根据病人的情况尽可能选择内径小、柔韧的鼻饲管,既可减轻对病人的损失程度,又可减少并发症的发生。4 h 监测胃内残留情况,对于残 留量<150mL 的继续喂养,残留量>150 mL 的停止喂养并观察残留情况。

1.2.2胃管的留置长度

确保胃管在胃内,留置胃管进入胃越短,越容易发生误吸,传统方法测量留置胃管的长度,胃管插入深度为45~55 cm,通过抽出少量的胃液或仅能听到气过水声来证明胃管在胃内;按眉心至脐体表标志测量留置胃管长度,插管深度为55~63 cm,可使胃管侧孔全部进入胃内。传统法体表留置长度与实际胃管留置长度有一定差距,而眉心至脐体表测量长度与实际胃管留置长度接近。

1.3意识状态的影响

昏睡、昏迷状态的病人,因咽部感觉迟钝、张口反射下降、咳嗽反射减弱 或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液以及体位调节能力丧 失, 误吸的严重程度,和吸入胃肠液的性质和量有关。

 1.4  口腔环境的影响 

由于鼻咽腔、食管内留有胃管 ,鼻饲病人原有的消化道生理环境被改变。由于异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加, 而口腔和牙齿又是致病菌的良好栖息地。在一定程度上增加了误吸发生率。

1.5气管切开与机械通气  

气管切开或气管插管是误吸和发生肺炎的危险因素。气管插管时,由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。通气装置可以预防误吸,但同时可刺激呼吸道分泌物增加。此外,机械通气可增加腹压,也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。

1.6持续输注与间断鼻饲喂养 

胃内残余量多可增加误吸的风险,输注的速度过快,肠蠕动减慢,发生胃潴留。间断鼻饲时,注入速度过快,患者体位不当,均增加误吸的风险。滴注法匀速地将营养液输入胃肠道,使营养物质与胃肠道充分接触,延长消化吸收的时间。

2护理

2.1患者的体位

床头角度30°~35°是安全顺利鼻饲的体位,此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生,对预防误吸有重要意义。在病情允许的情况下,鼻饲后将患者床头抬高30°~40°角或取半坐卧位,维持体位30~60 min,防止因体位过低食物逆流发生误吸。

2.2 合理放置胃管

选择管径细,柔韧的胃管,放置胃管后三种方法严格检查胃管位置,妥善固定胃管,并在胃管上贴好刻度标识,每班进行交接,每次鼻饲前应准确无误地判断胃管是否在胃内,每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道。密切监测胃潴留量,当>150 ml时,应暂停输入2 h。

2.3意识障碍患者的护理

昏迷患者发生误吸率高,对于昏迷患者,定时翻身拍背,及时吸除分泌物,保持呼吸道通畅。口咽部环境改变,利于大量细菌生长,同时分泌物增加,提高了误吸的风险,对于昏迷患者,做好口腔护理,保持口咽部环境卫生,减少口咽部细菌进入呼吸道。

2.4气管插管与气管切开患者的护理

由于人工气道与机械通气刺激口腔和咽喉部黏液分泌,鼻饲后短时间内吸痰,容易刺激病人引起呕吐,在一定程度上增加了误吸的发生。气管气囊压力过大或漏气增加胃内容物反流,气管插管与气管切开患者每4小时监测气囊压力1次。鼻饲前先进行翻身拍背,清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,生命体征平稳的状态下进行鼻饲操作。

2.5及时发现误吸并处理

鼻饲液反流及误吸一次大量误吸可造成病人窒息,病人一旦误吸发生呼吸困难等症状时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,头部放低,清除气道内的吸入物,并抽尽胃内容物,防止进一步反流。创伤后昏迷病人往往无咳嗽等症状 ,不易发现误吸。人们采用多种诊断方法判断误吸的发生 ,以便尽早诊断、及时治疗。

3.小结

鼻饲患者护理过程中,安置正确的体位,鼻饲后尽可能采取半卧位,选择合适的胃管,并正确留置胃管,严密观察患者的意识状态,加强昏迷意识障碍患者翻身拍背,做好口腔护理,适时多方位吸痰,以减少口咽部细菌进入下呼吸道,合理的鼻饲输注速度与注入量,若发生并鼻饲液反流及误吸,及时给予正确处理。


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